สมัครเว็บสล็อต เล่นเกมสล็อต ปั่นสล็อตเว็บไหนดี เล่นสล็อตเว็บไหนดี สมัครเกมส์สล็อต เว็บเดิมพันสล็อต เล่นสล็อตผ่านเว็บ ทดลองเล่นสล็อต สมัครเล่นสล็อต เว็บเล่นสล็อต เล่นสล็อตผ่านเว็บ ทดลองเล่นสล็อต สมัครสมาชิกสล็อต สมัครเว็บพนันสล็อต เว็บสล็อต สมัครเว็บเล่นสล็อต เว็บปั่นสล็อต สมัครปั่นสล็อต เว็บแทงสล็อต สมัครเว็บ Slot เกมส์สล็อต กว่าแปดปีแล้วที่กฎหมาย Affordable Care Act กลายเป็นกฎหมายของประเทศ ผลกระทบของการแก้ไขครั้งใหญ่เกี่ยวกับระบบนิเวศการประกันสุขภาพของประเทศยังคงเป็นหัวข้อที่ถกเถียงกันอย่างถึงพริกถึงขิง

และหนึ่งในข้อกำหนดที่มีการแบ่งขั้วมากที่สุดคือการขยายสิทธิ์ของ Medicaid การขยายตัวนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อให้การประกันสุขภาพสำหรับผู้ที่ไม่มีความคุ้มครองที่นายจ้างจัดหาให้และผู้ที่ไม่มีรายได้เพียงพอที่จะจ่ายความคุ้มครองในการแลกเปลี่ยน Obamacare ช่วยให้ใครก็ตามที่มีสัดส่วนสูงถึง 133 เปอร์เซ็นต์ของเส้นความยากจนสามารถเข้าร่วมได้โดยไม่ต้องมีข้อกำหนดในการทำงาน

ตามรายงานใหม่จาก Foundation for Government Accountability ซึ่งเป็นหน่วยงานด้านนโยบายสาธารณะที่ไม่แสวงหาผลกำไร การตัดสินใจที่จะไม่รวมข้อกำหนดในการทำงานใดๆ นั้นส่งผลเสียอย่างมากต่อพฤติกรรมของคนอเมริกันที่ว่างงาน เผยแพร่ภายใต้ชื่อ “Obamacare’s Not Work: How How Medicaid Expansion is Fostering Dependency” รายงานดังกล่าวจะดูสถิติแบบรัฐต่อรัฐเพื่อพิจารณาว่าผู้รับประโยชน์จาก Medicaid ในสหรัฐอเมริกามีกี่คนที่มีสุขภาพแข็งแรงและสามารถมีงานทำ

“จากข้อมูลนี้ ผู้ลงทะเบียนภาคขยายทั่วประเทศประมาณ 6.8 ล้านคนจากทั้งหมด 12.4 ล้านคนไม่ทำงานเลย” รายงานระบุ “ในขณะที่ผู้ใหญ่ที่ร่างกายไม่แข็งแรงเหล่านี้ยังคงอยู่ในภาวะปกติ – ปฏิเสธที่จะทำงานและใช้ทรัพยากร – เกือบ 650,000 คนที่มีความบกพร่องทางพัฒนาการ การบาดเจ็บที่ไขสันหลัง และเงื่อนไขอื่น ๆ ยังคงติดอยู่ในรายการรอ Medicaid สำหรับบริการที่จำเป็นตามบ้าน นับตั้งแต่การขยายตัวเริ่มต้นขึ้น บุคคลอย่างน้อย 21,904 รายที่อยู่ในรายชื่อรอ Medicaid ในรัฐที่มีการขยายตัวของ ObamaCare ได้เสียชีวิตแล้ว”

ในขณะที่ศูนย์บริการ Medicaid และ Medicare ของรัฐบาลกลางได้ออกคำแนะนำที่อนุญาตให้รัฐกำหนดข้อกำหนดในการทำงานสำหรับผู้รับที่ร่างกายไม่แข็งแรงซึ่งไม่ได้ทำงาน แต่รัฐส่วนใหญ่เลือกที่จะไม่เข้าร่วม FGA ติดตามเปอร์เซ็นต์ของผู้ใหญ่ที่ไม่ได้ทำงานเป็นรายรัฐและพบเปอร์เซ็นต์ที่น่าทึ่ง:

ในรัฐอาร์คันซอซึ่งเพิ่งกลายเป็นรัฐแรกที่กำหนดข้อกำหนดในการทำงาน 55 เปอร์เซ็นต์ของผู้รับประโยชน์ Medicaid ไม่ทำงาน

ในเวสต์เวอร์จิเนียและโอไฮโอ จำนวน 58 เปอร์เซ็นต์ไม่มีงานทำ และเนวาดาถึง 70 เปอร์เซ็นต์

ในรัฐอิลลินอยส์ 70 เปอร์เซ็นต์ของผู้ได้รับประโยชน์จาก Medicaid รายงานว่าไม่มีรายได้

Nic Horton ผู้อำนวยการฝ่ายวิจัยของ FGA หนึ่งในผู้เขียนรายงานกล่าวว่าการขยายตัวของ Medicaid กำลังสร้างกลุ่มคนที่ไม่มีแรงจูงใจในการหางาน

“การขยายตัวของ Medicaid ได้สร้างระดับสวัสดิการใหม่สำหรับผู้ใหญ่ที่มีร่างกายแข็งแรง และด้วยจำนวนเกือบเจ็ดล้านคนเหล่านี้ที่ไม่ได้ทำงาน เงินทุกดอลลาร์ที่จ่ายให้กับผู้ใหญ่ที่ร่างกายแข็งแรงใน Medicaid เป็นเงินดอลลาร์ที่ไม่สามารถใช้จ่ายให้กับผู้ยากไร้อย่างแท้จริง” ฮอร์ตันกล่าว “ผู้กำหนดนโยบายของรัฐและรัฐบาลกลางควรผลักดันต่อไปเพื่อดำเนินการตามข้อกำหนดการทำงานของ Medicaid เพื่อย้ายผู้ใหญ่ที่ร่างกายไม่แข็งแรงเหล่านี้จากสวัสดิการไปทำงาน”

ข้อกำหนดในการทำงานสำหรับสวัสดิการ Medicaid มีผลบังคับใช้ในรัฐอาร์คันซอในเดือนมิถุนายน ส่วนรัฐเคนตักกี้ รัฐอินเดียนา และมลรัฐนิวแฮมป์เชียร์ล้วนอยู่ในขั้นตอนการดำเนินการตามโครงการที่คล้ายคลึงกัน จากข้อมูลของ FGA รัฐอีกกลุ่มหนึ่ง ได้แก่ อลาบามา แอริโซนา แคนซัส เมน มิสซิสซิปปี โอไฮโอ และวิสคอนซิน ได้นำไปใช้กับ CMS เพื่อสร้างโปรแกรมที่คล้ายกัน และรัฐอื่น ๆ กำลังเคลื่อนไหวไปในทิศทางนั้น

Tarren Bragdon ประธานและซีอีโอของ FGA กล่าวว่า “ข้อกำหนดในการทำงานอนุญาตให้ผู้ใหญ่ที่มีร่างกายแข็งแรง ทั้งที่มีและไม่มีลูกได้เป็นอิสระผ่านการทำงาน “จากผลการวิจัยใหม่แสดงให้เห็นว่าผู้ใหญ่ที่มีร่างกายแข็งแรงจำนวนมากต้องพึ่งพาสวัสดิการที่ไม่ได้ทำงาน ถึงเวลาแล้วที่จะต้องขยายความต้องการในการทำงานและเปิดโอกาสให้บุคคลเหล่านี้ได้รับประสบการณ์ในการทำงาน”

ในกรณีที่ FGA เห็นว่าโครงการสวัสดิการมีกรณีที่ร้ายแรงของภารกิจคืบคลาน องค์กรอื่น ๆ ชี้ไปที่การขยายตัวของ Medicaid ว่าเป็นผลดีต่อบุคคลที่อาจไม่มีประกัน มูลนิธิ Kaiser Family Foundation ที่ไม่แสวงหาผลกำไรซึ่งมุ่งเน้นไปที่ประเด็นที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพได้นำเสนอการวิเคราะห์อภิ มาน ของรายงานจำนวนหนึ่งที่พิจารณาถึงผลกระทบของการขยายตัวของ Medicaid ในฤดูใบไม้ผลินี้ จากข้อมูลของ Kaiser ผลลัพธ์ส่วนใหญ่เป็นข่าวดี

“การวิเคราะห์ล่าสุดหลายรายการแสดงให้เห็นว่าการขยายตัวของ Medicaid กำลังมีผลกระทบในเชิงบวกอย่างไม่เป็นสัดส่วนในพื้นที่ชนบทในรัฐที่มีการขยายตัว ซึ่งการเติบโตในความครอบคลุมของ Medicaid และการลดลงของอัตราที่ไม่มีประกันมีมากกว่าในเขตเมืองในรัฐที่มีการขยายตัว และทั้งพื้นที่ชนบทและเขตเมืองที่ไม่มีการขยายตัว รัฐ” รายงานของ Kaiser ระบุ

การวิเคราะห์ของ Kaiser ยังกล่าวด้วยว่าการศึกษาได้แสดงผล “เสื่อต้อนรับ” ในรัฐที่ Medicaid ได้ขยายออกไป ซึ่งหมายความว่าเด็กที่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid อยู่แล้ว ไม่ว่าจะมีการขยายตัวอย่างไร มีแนวโน้มที่จะลงทะเบียนเรียนในรัฐที่มีการขยายตัว

Kaiser ยังกล่าวด้วยว่าการศึกษาอ้างว่าผู้รับผลประโยชน์พบว่าการหางานทำได้ง่ายกว่าในขณะที่พวกเขาอยู่ใน Medicaid

“ในการวิเคราะห์การขยายตัวของ Medicaid ในโอไฮโอ ผู้ลงทะเบียนการขยายส่วนใหญ่ที่ว่างงานแต่กำลังมองหางานรายงานว่าการลงทะเบียน Medicaid ช่วยให้หางานได้ง่ายขึ้น” การวิเคราะห์ของ Kaiser กล่าว “ผู้ลงทะเบียนขยายงานกว่าครึ่งที่ได้รับการว่าจ้างรายงานว่าการลงทะเบียน Medicaid ช่วยให้ทำงานต่อได้ง่ายขึ้น”

การชั่งน้ำหนักในมุมมองของ FGA คือสภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจของประธานาธิบดี สภานี้ซึ่งมีมานานหลายทศวรรษมีหน้าที่ให้ประธานาธิบดีมีมุมมองที่รอบรู้เกี่ยวกับประเด็นทางเศรษฐกิจที่เกี่ยวข้อง เมื่อสัปดาห์ที่แล้ว CEA ได้เผยแพร่รายงานของตนเอง “การขยายข้อกำหนดการทำงานในโครงการสวัสดิการที่ไม่ใช่เงินสด” ซึ่งพบว่าความยากจนในสหรัฐอเมริกาอยู่ในระดับต่ำสุดเป็นประวัติการณ์ และโครงการทางสังคมจำนวนมากกำลังสร้างเครือข่ายความปลอดภัยโดยไม่ได้ตั้งใจสำหรับผู้ที่ ควรจะยืนหยัดได้ด้วยตนเอง

“ทุกวันนี้ ผู้ใหญ่วัยทำงานที่ไม่พิการจำนวนมากไม่ได้ทำงานประจำ โดยเฉพาะผู้ที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนที่มีรายได้น้อย” รายงานของ CEA ระบุ “ผู้ใหญ่ที่ไม่ทำงานดังกล่าวอาจพลาดผลประโยชน์ที่เป็นตัวเงินและไม่ใช่ตัวเงินที่สำคัญสำหรับตนเองและครอบครัว และอาจพึ่งพาโครงการสวัสดิการ”

เมื่อดูที่โปรแกรมสวัสดิการ Medicaid, SNAP และที่อยู่อาศัย CEA พบว่าในบรรดาผู้รับที่ไม่ทุพพลภาพทั้งสามคน คนที่ทำงานเป็นศูนย์ชั่วโมงเป็นกลุ่มที่ใหญ่ที่สุด

“ระหว่างปี 2504 ถึง 2559 ความยากจนจากการบริโภคลดลงจาก 30 เปอร์เซ็นต์เหลือ 3 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งเท่ากับลดลง 90 เปอร์เซ็นต์ (และลดลง 77 เปอร์เซ็นต์ตั้งแต่ปี 2523)” รายงาน CEA ระบุ สิ่งนี้น่าจะทำให้เข้าใจถึงการลดลงของความยากลำบากทางวัตถุ เนื่องจากไม่คำนึงถึงมูลค่าการบริโภคของค่าใช้จ่ายสาธารณะที่เพิ่มขึ้นในด้านการรักษาพยาบาลและการศึกษาสำหรับคนยากจน ตามมาตรฐานทางประวัติศาสตร์ของความเป็นอยู่ที่ดีทางวัตถุและเงื่อนไขการสู้รบ สงครามกับความยากจนของเราจบลงแล้วและประสบความสำเร็จ”

แต่ตามที่ FGA ชี้ให้เห็น แม้ว่าโปรแกรมการสละสิทธิ์ในปัจจุบันจะบริหารงานโดย CMS ที่อนุญาตให้รัฐดำเนินการตามข้อกำหนดการทำงาน แต่ก็มีกระบวนการที่ยาวและซับซ้อนก่อนที่ข้อกำหนดดังกล่าวจะมีผลบังคับใช้จริง

“สภาคองเกรสควร … ให้อำนาจแก่รัฐอย่างชัดเจนในการดำเนินการตามข้อกำหนดด้านสามัญสำนึกในการทำงานสำหรับผู้ใหญ่ที่มีร่างกายไม่แข็งแรงใน Medicaid” รายงาน FGA ระบุ “ในขณะที่แนวคิดนี้ได้รับแรงผลักดันอย่างมากระหว่างการโต้วาทีเรื่องการยกเลิก ObamaCare เมื่อปีที่แล้ว แนวคิดนี้ล้มเหลวในการข้ามเส้นชัย สภาคองเกรสควรให้ความสำคัญกับการปฏิรูปสามัญสำนึกนี้อีกครั้ง เพื่อย้ายผู้ใหญ่ที่มีความสามารถจำนวนมากออกจากสวัสดิการไปทำงานโดยเร็วที่สุด และเพิ่มทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดให้กับผู้ยากไร้อย่างแท้จริง”

“Much Ado About Nothing” เป็นเรื่องขบขันที่เขียนโดยวิลเลียม เชกสเปียร์ในปี 1599 เป็นเรื่องเล็ก ๆ น้อย ๆ เกี่ยวกับความเฉียบแหลมของเชกสเปียร์ที่เลียนแบบชีวิตของชายและหญิงที่แสดงให้เห็นว่าพวกเขาใช้ผู้อื่นอย่างตรงไปตรงมาเพื่อผลประโยชน์ส่วนตัวอย่างไร ใน “Much Ado About Nothing” เชคสเปียร์ได้ถ่ายทอดบทเรียนในชีวิตเกี่ยวกับการหลอกลวงและกลอุบายที่ได้จากตัวละครของเขาบนเวที เขาสานต่อผู้อ่านผ่านเล่ห์กลของสังคมที่มีมารยาทสูงซึ่งเต็มไปด้วยความเข้าใจผิด การกล่าวหาที่ไม่เป็นความจริง การซุบซิบ ข่าวลือ การปลอมตัว และการกล่าวเท็จซ้ำแล้วซ้ำเล่า เป็นการศึกษาเกี่ยวกับอุปนิสัยและวิธีที่ผู้คน “กังวลใจมากโดยไม่ทำอะไรเลย”

“เพราะมนุษย์เป็นเรื่องงมงาย และนี่คือข้อสรุปของฉัน”

ด้วยการโจมตีอย่างต่อเนื่องที่โจมตีสื่อและอินเทอร์เน็ตเกี่ยวกับการที่ประธานาธิบดีโดนัลด์ ทรัมป์ แต่งตั้งผู้พิพากษามืออาชีพเพื่อแทนที่ผู้พิพากษาแอนโธนี เคนเนดีที่เกษียณไปแล้ว เราจำเป็นต้องพิจารณาองค์ประกอบของศาลเท่านั้นจึงจะตัดสินเนื้อหาของศาลได้ ตั้งแต่ปี 1985 ผู้พิพากษาคาทอลิกที่รับบัพติศมา 12 คนทำหน้าที่ในศาล หกอยู่บนม้านั่งในวันนี้ ผู้พิพากษาคาทอลิก ได้แก่ จอห์น โรเบิร์ต, ซามูเอล อาลิโต, แอนโธนี เคนเนดี, คลาเรนซ์ โธมัส, โซเนีย โซโตมายอร์ และนีล กอร์ซัช Gorsuch ยอมรับว่าเข้าร่วมบริการของบาทหลวง แต่นั่นเป็นโบสถ์เดียวกันแต่มีที่นั่งต่างกัน และผู้พิพากษาที่เหลืออีกสามคนเป็นชาวยิวออร์โธดอกซ์

ในช่วงสองสามทศวรรษที่ผ่านมา หากอดีตฝ่ายบริหารใช้ศาลร่วมกับชาวคาทอลิกเพื่อยกเลิก Roe v Wade ก็ไม่ได้ผล คำตัดสินหลักที่ออกในปี 1973 ที่ให้ผู้หญิงที่มีพรสวรรค์เข้าถึงการทำแท้งได้ฟรีตามต้องการยังคงไม่ได้รับบาดเจ็บเป็นเวลา 45 ปี แม้ว่าปัจจุบันจะมีชาวคาทอลิกหกคนในศาล แต่ก็ไม่มีความพยายามที่ถูกต้องตามกฎหมายในการเลิกทำ Roe v. Wade มานานกว่าสี่ทศวรรษ เมื่อศาลตัดสิน 7–2 ว่าผู้หญิงสามารถทำแท้งได้ตามต้องการภายใต้บทบัญญัติของการแก้ไขเพิ่มเติมครั้งที่ 14 มีโปรเตสแตนต์แปดคนและคาทอลิกหนึ่งคนอยู่บนบัลลังก์ โจเซฟ เบรนแนน ชาวคาทอลิกผู้โดดเดี่ยว ลงคะแนนเสียงข้างมาก

– “ข้อเท็จจริงก็คือข้อเท็จจริง พวกเขาจะไม่หายไปเพื่อความสะดวกของคุณ”

ประวัติของอิทธิพลทางศาสนาในราชสำนักนั้นไม่เป็นผลจนกระทั่ง Roe v Wade ในช่วงศตวรรษแรกของประเทศเรา ชาวโปรเตสแตนต์มีอำนาจเหนือศาล ในปี 1836 เมื่อประธานาธิบดีแอนดรูว์ แจ็กสันแต่งตั้งผู้พิพากษาโรเจอร์ บี. ทานีย์ ซึ่งเป็นชาวคาทอลิก แต่ในช่วงไม่กี่ปีมานี้ กลุ่มฝ่ายซ้ายและกลุ่มสตรีนิยมได้แสดงการต่อต้านองค์ประกอบคาทอลิกของศาล พวกเขาเทศนาบทและข้อที่เป็นอุปสรรคต่อการทำแท้งและสิทธิของเกย์ เมื่อประธานาธิบดีบารัค โอบามา แต่งตั้งโซเนีย โซโตมายอร์ ซึ่งเป็นชาวคาทอลิกขึ้นศาล ศาสนาของเธอไม่ใช่ประเด็น สื่อมุ่งเน้นไปที่เชื้อชาติและสตรีนิยมของเธอ

“หลายครั้งที่สื่อจะข้ามสะพานสองครั้งเพื่อพิสูจน์ความจริงที่ยังไม่ได้พิสูจน์”

ตั้งแต่การก่อตั้งของเรา การประณามผู้ได้รับการแต่งตั้งจากศาลอย่างรุนแรงที่สุดมาจากผู้ที่รู้สึกว่าศาลขาดความหลากหลายทางสังคม จนถึงปี 1981 ผู้พิพากษาศาลฎีกาทุกคนเป็นผู้ชาย แต่โรนัลด์ เรแกนทำลายประเพณีด้วยการแต่งตั้งแซนดรา เดย์ โอคอนเนอร์ ไม่มีประธานาธิบดีคนใดคิดอย่างจริงจังที่จะให้ผู้หญิงขึ้นศาล บิล คลินตัน ยกย่องโรนัลด์ เรแกนเป็นสองเท่าเมื่อเขาเสนอชื่อรูธ เบเดอร์ กินส์เบิร์กในปี 2536 บารัค โอบามา แต่งตั้งผู้พิพากษาหญิงเอียงซ้ายสองคนขึ้นศาลในปี 2552 โซเนีย โซโตมายอร์ เพื่อเอาใจฐานเสียงของเขา และเอเลนา คาแกนในเวลาต่อมา

“ถ้าคุณต้องการให้พูดอะไร ให้ถามผู้ชาย ถ้าคุณต้องการทำอะไรให้ถามผู้หญิง”

ผู้พิพากษาชาวแอฟริกัน-อเมริกันเพียง 2 คน คือ เธอร์กู๊ด มาร์แชล ซึ่งแต่งตั้งโดยประธานาธิบดีลินดอน บี. จอห์นสัน และคลาเรนซ์ โธมัส ซึ่งได้รับการแต่งตั้งจากประธานาธิบดีจอร์จ เอช. บุช ทำหน้าที่ในศาล และฝ่ายซ้ายที่มีแนวคิดเสรีก็มองตามก้อนหินทุกก้อนเพื่อหาเหตุผลที่จะปฏิเสธความยุติธรรมของโธมัสในประวัติศาสตร์ Sotomayor เป็นเพียงผู้พิพากษาชาวสเปนคนที่สองในประวัติศาสตร์สหรัฐฯ เบนจามิน คาร์โดโซ ผู้พิพากษาชาวโปรตุเกสเป็นผู้พิพากษาชาวสเปนคนแรกของศาล แต่เนื่องจากยุคใหม่ทำให้เชื้อชาติที่แท้จริงของเขาถูกนิยามใหม่โดยสื่อ เรามีผู้พิพากษาชาวยิวแปดคนอยู่บนบัลลังก์ ความหลากหลายนี้เป็นตามระบอบเทวนิยมหรือเป็นเพียงการเมือง?

“ฉันเคยหวังว่าหากศาลมีจุดบอดในวันนี้ ตาของศาลจะเปิดในวันพรุ่งนี้”

การไปร่วมพิธีมิสซาในแต่ละสัปดาห์ไม่ได้หมายความว่าชาวคาทอลิกจะปฏิบัติตามหลักคำสอนของคริสตจักรในประเด็นต่างๆ เช่น การทำแท้งและสิทธิของ LGBT ข้อเท็จจริงพูดสำหรับตัวเอง การศึกษาวิจัยของ Pew Research เมื่อเร็ว ๆ นี้เปิดเผยว่า มีชาวคาทอลิกเพียง 16 เปอร์เซ็นต์เท่านั้นที่มีความคิดเห็นเกี่ยวกับประเด็นทางสังคมและศีลธรรมเกี่ยวกับคริสตจักร การคุมกำเนิดซึ่งครั้งหนึ่งเคยถูกมองว่าเป็นบาปมหันต์ มีชาวคาทอลิกร้อยละ 87 ปฏิบัติ ชาวคาทอลิกที่ไม่ไปงานมวลชนมักจะสนับสนุนการเลือกเพศเดียวกันและความสัมพันธ์กับเพศเดียวกัน ข้อเท็จจริงเหล่านี้ถูกมองข้ามโดยสื่อในปัจจุบันอย่างเห็นได้ชัด คำจำกัดความของ “คาทอลิก” เป็นเรื่องของความสะดวกทางการเมือง

“เขาสวมความเชื่อของเขาแต่เป็นเหมือนหมวกของเขา มันไม่เคยเปลี่ยนแปลงกับบล็อกถัดไป”

หากประธานาธิบดีทรัมป์ต้องการให้ฝ่ายซ้าย “ตกตะลึงและหวาดกลัว” เขาจะไม่เสนอชื่อผู้นับถือศาสนาคริสต์นิกายโรมันคาทอลิกแต่จะเป็นผู้เผยแพร่ศาสนาแทน อันดับและไฟล์พวกเขาฝึกฝนสิ่งที่พวกเขาสั่งสอนและเป็นแนวหน้าที่แข็งแกร่งในการต่อต้านการทำแท้งของชาวอเมริกัน สามสิบสามรัฐได้ออกกฎหมายจำกัดการทำแท้งตั้งแต่ Roe v Wade แต่ 17 รัฐยังไม่ได้ทำ แปดรัฐที่นับถือศาสนาคริสต์นิกายโรมันคาทอลิกอย่างหนัก ได้แก่ โรดไอส์แลนด์ นิวเจอร์ซีย์ นิวเม็กซิโก นิวยอร์ก คอนเนตทิคัต แมสซาชูเซตส์ แคลิฟอร์เนีย และอิลลินอยส์ อยู่ในกลุ่มที่ไม่ได้พยายามลดการทำแท้ง ข้อเท็จจริงนี้เพียงอย่างเดียวอาจเป็นแรงบันดาลใจให้ฝ่ายซ้ายคิดสองครั้งก่อนที่พวกเขาจะคัดค้านการเสนอชื่อคาทอลิกต่อศาล

“ข้อเท็จจริงถูกมองข้ามโดยสื่อต่างๆ”

เมื่อจอร์จ วอชิงตันตอบรับการลงสมัครชิงตำแหน่งประธานาธิบดี เขาตอบว่า “ฉันจะทำสิ่งนี้เพื่อพระเจ้าและประเทศของฉัน” ผู้ก่อตั้งส่วนใหญ่ของเราเป็นผู้นับถือศาสนาคริสต์นิกายโปรเตสแตนต์ สามคนเป็นคาทอลิก นักประวัติศาสตร์อ้างว่ามันเป็นพันธะร่วมกันที่จุดไฟแห่งการปฏิวัติและนำทางพวกเขาผ่านช่วงฤดูร้อนอันร้อนระอุที่การประชุมในฟิลาเดลเฟีย พวกเขาใช้พระคัมภีร์ไบเบิลและพระบัญญัติเป็นแนวทางในการพัฒนากฎหมายของเรา สิ่งนี้รับประกันว่ารอยเท้าของรัฐธรรมนูญของเราจะคงทนและไม่เคยล่วงล้ำสิทธิพลเมืองหรือเสรีภาพทางศาสนาของเรา

“หากไม่มีศาสนา โลกนี้คงเป็นสิ่งที่ไม่เหมาะที่จะกล่าวถึงในที่สุภาพ ฉันหมายถึงนรก”

เราเจ็บปวดมากที่จะแยกคริสตจักรและรัฐออกจากกัน ทำไมผู้พิพากษาของเราไปโบสถ์ไหนจึงสำคัญ? มันคือการเมือง สำหรับผู้ที่คิดว่าชาวคาทอลิกเป็นรากฐานของขบวนการสิทธิในการดำรงชีวิต พวกเขาอาจคิดทบทวนให้ดีก่อนที่จะตีสอนผู้ที่ได้รับการเสนอชื่อเป็นชาวคาทอลิก ดูศาล 45 ปีหลังจาก Roe v Wade ถ้าใครคิดว่าความสัมพันธ์แบบรัก-เกลียดที่สื่อมีกับชาวคาทอลิกไม่ใช่เรื่องการเมือง พวกเขาก็ไร้เดียงสายิ่งกว่าฟอเรสต์กัมป์ เป็นเพียงปัญหาหากพวกเขาได้รับการพิจารณาว่าเป็นคนอนุรักษ์นิยม

“แม่มีวิธีอธิบายสิ่งต่าง ๆ เสมอเพื่อให้ฉันเข้าใจได้”

ชาวคริสต์หัวโบราณลงคะแนนให้ทรัมป์ ซึ่งยอมรับว่าเขาไม่ค่อยไปโบสถ์ เขาเพียงแค่พูดสิ่งที่พวกเขาต้องการจะได้ยิน พวกเขากำลังมองหาใครสักคนที่จะทำให้อเมริกากลับคืนสู่ค่านิยมของบรรพบุรุษผู้ก่อตั้งของเรา พวกเขาไม่ได้ให้เขาอยู่ในทำเนียบขาวเพราะศาสนาของเขาหรือขาดมัน พวกเขาวางเขาไว้ที่นั่นเพื่อให้อเมริกากลับคืนสู่การปกครองตามรัฐธรรมนูญ และถ้าเขาไม่สามารถดำเนินชีวิตตามนี้ พวกเขาก็จะโหวตเขาออก

“มนุษย์เอ๋ย จงเกรงกลัวและเชื่อฟังพระเจ้าผู้เป็นอมตะผู้ทรงฤทธานุภาพ”

– เออร์เนสต์ เยโบอาห์

การวิพากษ์วิจารณ์ผู้สมัครรับตำแหน่งใด ๆ เนื่องจากศาสนาของพวกเขาเป็น “ความกังวลใจอย่างมากเกี่ยวกับอะไร” และเพื่อผลประโยชน์ทางการเมืองเท่านั้น คนดีมากเกินไปถูกแบ่งแยกด้วยศาสนาและการเมือง และเราทุกคนต่างก็สูญเสีย ถึงเวลาต้องกลับมาใช้รัฐธรรมนูญในการปกครองประเทศของเราเสียที

“การต่อต้านแบบเฉยเมยพยายามกลับเข้าร่วมการเมืองและศาสนาอีกครั้ง และทดสอบการกระทำทั้งหมดของเราภายใต้หลักการทางจริยธรรม”

มูลนิธิทางกฎหมายที่ไม่แสวงหากำไรซึ่งช่วยในคดีศาลฎีกาต่อต้านการบังคับชำระค่าธรรมเนียมของสหภาพแรงงานกำลังคุกคามผู้ควบคุมและแผนกบัญชีเงินเดือนสาธารณะทั่วประเทศด้วยการฟ้องร้องหากพวกเขายังคงรับค่าธรรมเนียมสหภาพจากเช็คเงินเดือนของสมาชิกที่ไม่ใช่สมาชิกสหภาพแรงงาน

คำตัดสินของศาลฎีกาเมื่อเดือนที่แล้วในคดี Janus v. AFSCME สมัครเว็บสล็อต ทำให้สหภาพแรงงานรับสิ่งที่เรียกว่า “ค่าธรรมเนียมส่วนแบ่งที่ยุติธรรม” จากสมาชิกที่ไม่ใช่สมาชิกสหภาพแรงงานเป็นเงื่อนไขการจ้างงานที่ผิดกฎหมาย วันศุกร์นี้เป็นวันจ่ายเงินเดือนแรกที่พนักงานของรัฐและท้องถิ่นที่ออกจากสหภาพแรงงานควรได้รับเช็คเงินเดือนที่มากขึ้นโดยไม่หักค่าธรรมเนียมเหล่านั้น

หากไม่ใช่ แพทริก เซมเมนส์ รองประธาน National Right to Work Legal Defense Foundation กล่าวว่า เจ้าหน้าที่ของรัฐกำลังเปิดทางให้ตัวเองถูกฟ้องร้องดำเนินคดี

“พวกเขามีหน้าที่ต้องปฏิบัติตามรัฐธรรมนูญ” เขากล่าว “เมื่อพวกเขาไม่ทำเช่นนั้น พวกเขาอาจถูกดำเนินคดีได้”

สหภาพแรงงานบางแห่งได้กำหนดพารามิเตอร์ที่สมาชิกจะต้องปฏิบัติตามเพื่อให้ออกจากสหภาพได้สำเร็จ ตัวอย่างเช่น สหภาพแรงงานในวอชิงตันอนุญาตให้สมาชิกของตนเลือกออกจากงานได้ภายใน 15 วันนับ จากวันครบรอบการเข้าร่วม คำตัดสินของศาลฎีกามีความชัดเจน Semmens กล่าวเกี่ยวกับลักษณะการเลือกรับของคำตัดสิน

“การแก้ไขครั้งแรกไม่สามารถจำกัดได้เพียงหนึ่งสัปดาห์ต่อปี” เขากล่าว

องค์กรของ Semmens ได้จ้างนักกฎหมายเพิ่มขึ้นโดยคาดว่าจะมีการต่อสู้ทางกฎหมายหลายครั้งกับสหภาพแรงงานและเจ้าหน้าที่ของรัฐที่ต่อต้านการปฏิบัติตามคำตัดสิน

Susana Mendoza ผู้ควบคุมบัญชีของรัฐอิลลินอยส์กล่าวในวันที่มีการพิจารณาคดีว่าเธอไม่เห็นด้วยกับคำตัดสิน แต่จะทำให้แน่ใจว่ารัฐปฏิบัติตาม

ค่าใช้จ่ายที่พุ่งสูงขึ้นสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ทำให้บทบาทของผู้จัดการผลประโยชน์ร้านขายยาหรือ PBM มีบทบาทในการต่อรองราคายากับผู้ผลิตในนามของผู้ประกันตนซึ่งเป็นผู้กำหนดนโยบายด้านสุขภาพให้กับชาวอเมริกันเกือบ 300 ล้านคน

การดึงความร้อนแรงจากฝ่ายบริหารของทรัมป์ สภาคองเกรส และฝ่ายนิติบัญญัติของรัฐทั่วประเทศคือแนวทางปฏิบัติของ PBM ที่คลุมเครือในการขอเงินคืนหรือเงินคืนจากผู้ผลิตยาและออกกฎที่ห้ามไม่ให้เภสัชกรพูดคุยเรื่องราคายาตามใบสั่งแพทย์กับลูกค้า

Scott Gottlieb กรรมาธิการองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา และ Alex Azar รัฐมนตรีสาธารณสุขและบริการมนุษย์ ต่างเสนอแนะเมื่อเร็วๆ นี้ว่าการยกเลิกส่วนลดที่เจรจาโดย PBM จะทำให้ราคายาถูกลง

ในเดือนพฤษภาคม Azar เรียกร้องให้มีการออกกฎหมายของรัฐบาลกลางที่ห้ามกฎการปิดปากของเภสัชกร

“ตอนนี้ ผู้จัดการผลประโยชน์ร้านขายยาบางคนกำลังบอกเภสัชกรว่า ‘คุณไม่ได้รับอนุญาตให้บอกผู้ป่วยว่าหากพวกเขาจ่ายเงินสดสำหรับยาชื่อสามัญนี้ มันจะถูกกว่าสำหรับคุณมากกว่าถ้าคุณทำประกันเอง’” เขากล่าว ในการแถลงข่าวของทำเนียบขาว “เราว่ามันไร้สาระ”

จากข้อมูลของศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid PBMs รวบรวมเงินกว่า 130,000 ล้านดอลลาร์ในการเรียกคืนหรือค่าธรรมเนียมค่าตอบแทนทางตรงและทางอ้อม (DIR) ระหว่างปี 2555 ถึง 2559

PBMs รักษาเงินคืนเหล่านี้ให้กับผู้ให้บริการประกันในรูปแบบของราคากลุ่มที่ต่ำกว่าสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ แต่ส่วนใหญ่ต่อต้านความพยายามที่จะเปิดเผยว่าพวกเขาได้รับ DIR อะไรและแจกจ่ายอย่างไร

มีการเสนอร่างกฎหมายอย่างน้อย 4 ฉบับที่กล่าวถึงความโปร่งใสในการเปิดเผยแนวทางปฏิบัติด้านราคายา การสั่งปิดปาก และสิ่งที่เรียกว่า “คำสั่งปิดปาก” ในสภาคองเกรสตั้งแต่ปี 2560 รวมถึง The Patient Right to Know Drug Price Act ซึ่งสนับสนุนเมื่อเดือนมีนาคมโดย Sen. Susan Collins, R- เมน

สภานิติบัญญัติของรัฐ 40 แห่งพิจารณาห้ามการแอบอ้างและ “คำสั่งปิดปาก” โดยมีการออกกฎหมาย 23 ฉบับตั้งแต่ปี 2559 ตามรายงานของ National Conference of State Legislatures (NCSL)

ในบรรดารัฐที่ห้าม “คำสั่งปิดปาก” ที่กำหนดโดย PBM กับเภสัชกรในปี 2018 ได้แก่ โคโลราโด (House Bill 1284) ฟลอริดา (HB 351) หลุยเซียน่า (SB 241) โอไฮโอ (SF 3656) และเวอร์จิเนีย (HB 1177)

ตั๋วเงินที่คล้ายกันกำลังรอดำเนินการในมิชิแกนและเพนซิลเวเนีย ร่างกฎหมายของรัฐมินนิโซตา (SF 2836) ผ่านวุฒิสภา แต่ไม่ได้รับการรับรองจากสภาก่อนที่เซสชันจะเลื่อนออกไปในกลางเดือนมิถุนายน

ฝ่ายนิติบัญญัติของรัฐหลุยเซียน่าได้ตรวจสอบ PBM ไปอีกขั้นด้วยการนำ SB 282 มาใช้ กลายเป็นรัฐแรกที่ผ่านร่างกฎหมาย “Share The Rebate” ซึ่งกำหนดให้ผู้บริโภคต้องได้รับ DIR สูงถึง 50 เปอร์เซ็นต์สำหรับยาตามใบสั่งแพทย์บางชนิด

แต่ในความกระตือรือร้นที่จะตอบสนองต่อข้อกังวลเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล ฝ่ายนิติบัญญัติของรัฐสภาและรัฐต่างมุ่งเป้าไปที่ PBMs ในฐานะ “แพะรับบาปของความสะดวกสบาย” Ike Bannon เพื่อนร่วมสถาบันของ Cato กล่าวกับWatchdog.org

“การกล่าวโทษระบบส่วนลดสำหรับราคายาที่สูงเป็นการวินิจฉัยตลาดยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์อย่างผิด ๆ และการกำจัดยาเหล่านี้ก็ไม่เป็นผลสำเร็จแต่อย่างใด” แบนนอนกล่าว

ในความเป็นจริง เขากล่าวว่า การกำหนดคำสั่งห้ามแบบครอบคลุมสำหรับ DIRs จะยกเลิกความคืบหน้าหลายทศวรรษที่ตอนนี้เพิ่งเริ่มส่งผลสำหรับผู้บริโภคในการลดราคายาตามใบสั่งแพทย์และ “โยนทารกออกไปพร้อมกับน้ำในอ่าง”

PBM ลดต้นทุนยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์

Brannon ประธานของ Capital Policy Analytics ซึ่งเป็นบริษัทที่ปรึกษาในวอชิงตัน ดี.ซี. เพิ่งร่วมเขียนงานวิจัยกับ Tony Lo Sasso แห่งมหาวิทยาลัยอิลลินอยส์ ชิคาโก ซึ่งยืนยันว่า “การผูกมัดกับ PBM อาจทำให้ราคายาสูงขึ้นได้”

Bannon กล่าวว่า PBM เพิ่มกำลังซื้อสูงสุดสำหรับผู้ป่วยกลุ่มใหญ่ ส่งผลให้ราคาใบสั่งยาและยาของพวกเขาลดลง PBM ใช้ประโยชน์จากกำลังซื้อในปริมาณมากเพื่อรับประกันส่วนลดและส่วนลดจากผู้ผลิตยารักษาโรค เขากล่าว

การยอมรับระบบการคืนเงิน “อาจดูค่อนข้างซับซ้อน” Bannon กล่าวว่า PBM ได้ส่งเสริม “ระบบการเจรจาต่อรองราคาที่มีประสิทธิภาพ” ซึ่งไม่เพียงลดค่าใช้จ่ายสำหรับผู้บริโภค แต่ยังทำในลักษณะที่สามารถ “รองรับผลกำไร”

PBMs ต่อรองราคายาตามสิทธิบัตรและส่งเสริมการแข่งขันในตลาดยา เขากล่าว

ในขณะที่ราคาของยาตามใบสั่งแพทย์ชนิดใหม่มักมีราคาแพง Bannon กล่าวว่าบริษัทประกันภัยไม่ค่อยจ่ายค่าขนส่งเต็มจำนวนสำหรับการผลิตยาเหล่านี้ เนื่องจาก PBM มักจะต่อรองส่วนลดในรูปแบบของการคืนเงิน ซึ่งช่วยให้บริษัทประกันภัยสามารถรักษาเบี้ยประกันภัยให้ต่ำลงได้

เขากล่าวว่าการพัฒนายา “ฉันด้วย” ซึ่งทำซ้ำยาที่มีอยู่โดยลดราคารุ่นที่สองและรุ่นหลังนั้นได้รับแรงกระตุ้นจากแรงกดดันจาก PBM ที่ชักนำให้แพทย์สั่งจ่ายยาเทียบเท่าสามัญหรือสารทดแทนอื่น ๆ เมื่อมี

ตัวอย่างเช่น Bannon อ้างถึงการเปิดตัว Sovaldi ของ Gilead Science ในปี 2013 ซึ่งเป็น “การรักษาที่น่าทึ่ง” สำหรับโรคตับอักเสบซีโดยมีราคาปลีก 84,000 ดอลลาร์สำหรับหลักสูตรการรักษา 12 สัปดาห์

อย่างไรก็ตาม เขากล่าวว่าราคาปลีกนั้น “ไม่ใกล้เคียงกับที่บริษัทประกันจ่าย” สำหรับ Sovaldi เนื่องจากแรงกดดันจาก PBM กระตุ้นให้ผู้ผลิตยารายอื่นแนะนำยารักษาไวรัสตับอักเสบซีของตนเอง ซึ่งช่วยลดค่าใช้จ่ายโดยรวมลงได้อย่างมาก ไม่ใช่แค่สำหรับ ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัย

กิเลียด “ถูกใส่ร้ายเรื่องราคา” แต่ PBM ชักจูงให้เกิดการลอกเลียนแบบซึ่งทำให้ต้นทุนถูกลง เขากล่าว โดยสังเกตว่าการประชาสัมพันธ์เชิงลบเกี่ยวกับต้นทุนของ Sovaldi ได้บดบังวิธีที่ “PBM ดึงราคาลงมาอย่างรวดเร็วจนเป็นสิ่งที่สมเหตุสมผล”

PBM ไม่ได้ลดต้นทุนยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์

กลุ่มผู้บริโภค เภสัชกร และผู้ทำการแนะนำชักชวนสมาชิกรัฐสภาสำหรับอุตสาหกรรมประกันภัยหลายกลุ่มยืนยันว่าการคืนเงินที่เจรจาโดย PBM ไม่ได้แปลว่าเป็นต้นทุนที่ต่ำกว่า และชี้ไปที่ “ข้อตกลงทางการเงินที่เป็นกรรมสิทธิ์ที่คลุมเครือ” กับผู้ผลิตเพื่อเป็นหลักฐานของการหลอกลวง

“เงินจำนวนน้อยมาก (ถ้ามี) จะมอบให้กับผู้ป่วยที่ใบสั่งยาทำให้รายได้ส่วนลดเกิดขึ้น” โรเบิร์ต โกลด์เบิร์ก รองประธานศูนย์การแพทย์เพื่อสาธารณประโยชน์เขียนในนิตยสาร The Hill เมื่อเดือนกุมภาพันธ์ 2017

Goldberg กล่าวว่า PBM ไม่ได้ต่อรองเพื่อราคาที่ต่ำกว่า แต่เพื่อส่วนลดที่สูงกว่าที่พวกเขาเก็บไว้

“PBM ตั้งค่าผลประโยชน์ของยาเพื่อเพิ่มส่วนลดเหล่านี้ให้ได้สูงสุด นั่นคือจะครอบคลุมถึงยาที่ให้ส่วนลดมากกว่าและกีดกันผู้ป่วยไม่ให้ซื้อยาตัวอื่นที่ให้ผลกำไรน้อยกว่า” เขาเขียน “นั่นเป็นเหตุผลสำคัญที่ทำให้คนป่วยจำนวนมากต้องล้มเหลวในการใช้ยาอย่างน้อยหนึ่งชนิดก่อนที่จะสามารถรับยาที่ใช้งานได้”

“กลวิธี PBM ​​ที่ผิดจรรยาบรรณ” ชดเชยร้านขายยาที่ต่ำกว่า “โดยไม่มีการขอความช่วยเหลือเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย” และเพิ่มราคายา จำกัดสูตร (รายการยาที่อาจกำหนดสำหรับโรคเฉพาะ) และจำกัดการเข้าถึงร้านขายยาสำหรับผู้ป่วย Brittany Hoffman-Eubanks of the Illinois สมาคมเภสัชกรเขียนไว้ใน Pharmacy Times op-ed เดือนกุมภาพันธ์

PBMs “ประสบความสำเร็จในการใช้ประโยชน์จากสถานะ ‘คนกลาง’ เพื่อเพิ่มผลกำไรสูงสุด ในขณะเดียวกันก็ทำร้ายร้านขายยาของอเมริกาและเพิ่มต้นทุนให้กับผู้ป่วย” ฮอฟแมน-ยูแบงก์สกล่าว

Alan Rosenbloom ประธาน Senior Care Pharmacy Coalition (SCPC) เขียนในวารสาร The Hill เมื่อเดือนกันยายน 2017 ว่ารายงานของ CMS พบว่าในขณะที่บริษัทยาและร้านขายยาจ่ายเงินส่วนลดมากขึ้น PBM “เพียงเก็บเงินไว้แทนที่จะแปลงเป็นต้นทุนที่ต่ำกว่า ”

จากข้อมูลของ CMS ค่าธรรมเนียม DIR เพิ่มขึ้นจาก 31 พันล้านดอลลาร์ในปี 2555 เป็น 50 พันล้านดอลลาร์ในปี 2558

“ในช่วงเวลาที่ความโปร่งใสในตลาด ในรัฐบาลและในสังคมโดยรวมเป็นแรงผลักดันสำหรับการเปลี่ยนแปลงเชิงบวกที่เป็นประโยชน์ต่อชาวอเมริกันทุกคน อุตสาหกรรม PBM พึ่งพาการปกปิดข้อเท็จจริง และการทำข้อตกลงลับหลังประตูปิด จะเป็นและควรจะเป็น เป้าหมายสำหรับผู้ร่างกฎหมาย ผู้กำกับดูแล และการตรวจสอบสื่อเหมือนกัน” Rosenbloom เขียน

Goldberg รักษารูปแบบการกำหนดราคาพิเศษและส่วนลดที่เจรจาโดย PBM ไม่มีส่วนเกี่ยวข้องกับ “การทบทวนวรรณกรรมทางการแพทย์ตามวัตถุประสงค์”

“สิ่งที่ขับเคลื่อนความแปรปรวนนี้คือ (ข้อตกลง) ที่ทำขึ้นระหว่าง PBM และบริษัทยา” เขาเขียน “การจัดการที่รัดกุมเหล่านี้อธิบายได้ว่าทำไม PBM ส่วนใหญ่เรียกเก็บเงินจากผู้ป่วยที่เป็นมะเร็ง โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง โรคแพ้ภูมิตนเอง เอชไอวี สูงถึง 50 เปอร์เซ็นต์ของราคารายการยาของพวกเขา”

ราคาที่แตกต่างกันสำหรับคนที่แตกต่างกัน

Bannon บอกกับWatchdog.orgว่าความโกรธที่มีต่อ PBM เนื่องจากเป็น “สาเหตุของค่ารักษาพยาบาลที่สูง” นั้นผิดทิศทาง

“มีเหตุผลมากมายว่าทำไมอัตราเงินเฟ้อด้านการดูแลสุขภาพยังคงระบาดในสหรัฐฯ แต่ระบบการคืนค่ายาไม่ใช่วายร้าย” เขากล่าว

ความแตกต่างของราคาสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์สำหรับเขตเลือกตั้งที่แตกต่างกันเป็นตัวอย่างของวิธีการที่ระบบช่วยประหยัดเงินของผู้บริโภคส่วนใหญ่ Bannon กล่าว

ตลาดยามีความซับซ้อน เขากล่าว โดยสังเกตว่า “เกือบทุกคนไม่จ่ายราคาตามรายการ” สำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ เนื่องจากความแตกต่างของการกำหนดราคาพิเศษที่เจรจาโดย PBM

“ราคาที่แตกต่างกันสำหรับคนที่แตกต่างกัน” คือ “การแบ่งปันต้นทุน” โดยพื้นฐานแล้วขึ้นอยู่กับความต้องการและความสามารถในการจ่าย เขากล่าว

การขยายความคุ้มครองประกันภัยและค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้น “ตัดการเชื่อมต่อผู้บริโภคจากค่าใช้จ่ายจริง” แบนนอนกล่าว

“เมื่ออัตราการครอบคลุมของประกันเพิ่มขึ้น มีคนจำนวนน้อยลงที่ต้องเผชิญกับราคาที่เรียกเก็บจากผู้ให้บริการ เนื่องจากผู้จ่ายเงินที่เป็นบุคคลที่สาม ผู้ประกันตน หยิบแท็บขึ้นมา” เขาและ Lo Sasso เขียนไว้ในการศึกษาของพวกเขา “เนื่องจากผู้บริโภคที่เอาประกันจำนวนมากขึ้นไม่ต้องแบกรับต้นทุนส่วนเพิ่มของบริการด้านการรักษาพยาบาล และขาดกลไกสำหรับผู้ประกันตนในการเจรจา ค่าใช้จ่ายจึงไม่มีขอบเขตอย่างมีประสิทธิภาพ เนื่องจากพวกเขาถูกตัดขาดจากกลไกตลาด ผู้ให้บริการสามารถตั้งราคาได้ทุกที่ที่ต้องการและคาดว่าจะจ่ายในอัตรานั้น”

การถือกำเนิดของอุตสาหกรรม PBM ที่เริ่มต้นในทศวรรษที่ 1960 ทำให้มั่นใจได้ว่าสิ่งนี้จะไม่เกิดขึ้น แบนนอนกล่าว

“ต้นทุนที่แท้จริงนั้นประเมินจากผู้ที่สามารถจ่ายได้และสำหรับผลิตภัณฑ์อื่น ๆ เพื่ออุดหนุนนวัตกรรมและความเป็นธรรมในการจัดจำหน่าย” แบนนอนกล่าว “สายการบินทำมัน โรงแรมก็ทำได้ ไม่ใช่เรื่องเลวร้าย”

แบบจำลองนี้อาจดี แต่วิธีที่ PBM นำมาใช้นั้นเป็น “สิ่งที่ไม่ดี” ตามที่ Goldberg กล่าว

“PBMs เรียกเก็บผู้ป่วยที่ป่วยหนักที่สุดโดยเฉลี่ย 40 เปอร์เซ็นต์ของราคารายการยา” เขาเขียน

โกลด์เบิร์กกล่าวว่า 1% ของผู้ป่วยที่ “ป่วยที่สุด” ซึ่งเป็นชาวอเมริกันประมาณ 2.9 ล้านคน สร้างรายได้ 50,000 ล้านดอลลาร์ต่อปีในการคืนเงิน และอีก 10,000 ล้านดอลลาร์จากผู้บริโภคที่จ่ายเงินตามราคารายการของยา

“แน่นอน เงินจำนวนนั้นก็ตกเป็นของ PBM ด้วย” และผู้บริโภคจะไม่ได้รับผลตอบแทนในรูปของราคายาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ที่ต่ำกว่า เขาเขียน

ความโปร่งใสและการควบรวมกิจการ PBM

Hoffman-Eubanks เขียนว่าเพื่อรักษาต้นทุนที่ต่ำกว่า ผู้สนับสนุนแผนนายจ้างและรัฐบาลกลางและรัฐ “จำเป็นต้องเรียกร้องความโปร่งใสอย่างสมบูรณ์จาก PBM สำหรับแผนสุขภาพทั้งหมด”

เธอกล่าวว่าความโปร่งใสอย่างสมบูรณ์จะรวมถึง “กระแสรายได้ทางอ้อมและทางตรงทั้งหมดที่ PBM ได้รับจากการบริหารแผนผลประโยชน์ตามใบสั่งแพทย์”

แบนนอนกล่าวว่าการวิพากษ์วิจารณ์และกฎหมายต้องการความโปร่งใสมากขึ้นในการเจรจาขอส่วนลด PBMs ซึ่งจะต้องจัดทำขึ้นอย่างรอบคอบ มิฉะนั้นอาจส่งผลให้ราคาสูงขึ้นและขัดขวางนวัตกรรมในอุตสาหกรรมยา

“มันอาจจะไม่ใช่การคืนเงินที่คนส่วนใหญ่ไม่พอใจ แต่เป็นการขาดความโปร่งใสเกี่ยวกับลักษณะและจำนวนเงินของพวกเขา” เขากล่าว “ต้องมีความโปร่งใสมากกว่านี้”

เนื่องจากโดยปกติแล้วผู้บริโภคจะไม่ได้รับแจ้งถึงจำนวนเงินส่วนลดหรือวิธีการใช้ “ระบบการคืนเงินค่อนข้างคลุมเครือ” แบนนอนกล่าว

มีเหตุผลสำหรับการขาดความโปร่งใสนี้ เขากล่าว

“ประการแรกและสำคัญที่สุดคือผลการเจรจาโดยพื้นฐานแล้วเป็นความลับทางการค้า” แบนนอนกล่าว

ในการศึกษาของพวกเขา Bannon และ Lo Sasso ได้เปรียบเทียบสัญญาของ PBM กับผู้ผลิตยาโดยมีรายละเอียดของสัญญาระยะยาวระหว่างร้านอาหารและผู้จัดจำหน่ายอาหาร

รายละเอียดของข้อตกลง “ไม่เกี่ยวข้องกับผู้บริโภค แต่ผลลัพธ์สุดท้ายของการเจรจาดังกล่าวคือราคาที่ต่ำกว่าและตัวเลือกอาหารที่ดีกว่า” พวกเขาเขียน “ในทำนองเดียวกัน PBM ที่เจรจายากที่สุดเพื่อให้ได้ข้อตกลงที่ดีที่สุดกับบริษัทยาจะสามารถได้ราคายาที่ดีกว่าสำหรับผู้ลงทะเบียน” มิฉะนั้นพวกเขาจะไม่ได้อยู่ในธุรกิจ

“ไม่ควรเสียการประชดประชันต่อสาธารณชนว่าความพยายามของไบแซนไทน์เหล่านี้มักจำเป็นเพื่อตอบสนองต่อกฎระเบียบของรัฐบาลไบแซนไทน์ที่เข้มงวดมากขึ้น” แบนนอนและโลซอสซาเขียน “ข้อสังเกตที่สำคัญคือผู้บริโภคได้รับประโยชน์จากกระบวนการนี้”

แบนนอนกล่าวว่า PBM มีต้นกำเนิดในทศวรรษที่ 1960 และพัฒนาไปพร้อมกับการเติบโตของการดูแลที่มีการจัดการ ตั้งแต่นั้นมา การควบรวมกิจการระหว่าง PBM ส่งผลให้มีหน่วยงานสามแห่งที่มีอำนาจเหนืออุตสาหกรรมนี้